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"Nous fournissons des recommandations concernant les volumes bolus maximaux dans les zones à haut risque clés, dérivées d'études anatomiques et d'imagerie."
L’injection de fillers dermiques dans toutes les zones du visage comporte un risque d’injection intravasculaire et de reflux rétrograde du produit vers l’artère ophtalmique (OA) et l’artère centrale de la rétine (CRA), pouvant provoquer une ischémie rétinienne et une perte de vision.
Des études anatomiques et radiologiques ont mesuré le volume des artères reliant différents sites d’injection du visage à la circulation oculaire.
Sur la base de ces données, les praticiens doivent limiter le volume de filler par bolus (dans une injection unique ou un fil rétrograde) à un niveau bien inférieur à la capacité des vaisseaux connectés.
Cela s’applique à tous les matériaux de comblement des tissus mous (acide hyaluronique et autres), car le volume critique d’occlusion relève d’un problème mécanique de volume intra-artériel, indépendamment du type de produit.
Dans un article de consensus consacré à la prévention de la cécité, un volume maximal de bolus de 0,1 mL a été recommandé pour toute injection faciale. Cependant, dans plusieurs zones anatomiques à haut ou très haut risque, cette recommandation reste insuffisamment prudente.
Cet article propose des directives concernant les volumes maximaux de bolus dans les principales zones à haut risque, fondées sur des études anatomiques et d’imagerie.
Le front et la région du sourcil sont vascularisés par les artères supratrochléaire et supraorbitale, qui se connectent à l’artère ophtalmique.
Les études montrent que ces artères se remplissent avec des volumes très faibles.<br/>Dans une étude, le volume moyen reliant la zone du front (supratrochléaire et supraorbitale) à la circulation ophtalmique était d’environ 0,04 mL (40 µL) [Woodward et al., 2017].
Ainsi, 0,04 mL de filler entrant dans l’une de ces artères peut suffire à atteindre et à obstruer l’OA ou la CRA, entraînant une cécité.
Les injections dans le front ou le sourcil latéral doivent donc être réalisées avec des microbolus, de l’ordre de 0,01 à 0,03 mL par injection, administrés lentement en retirant l’aiguille ou la canule (technique rétrograde).
Il est essentiel de maintenir chaque bolus bien en dessous du seuil de 0,03 mL.<br/>Pour des raisons pratiques, les seringues étant souvent graduées à partir de 0,05 mL, nous recommandons un maximum de 0,025 mL par fil linéaire rétrograde ou par bolus, ce qui signifie que chaque graduation correspond à deux micro-injections.
En utilisant de si petites quantités et en évitant toute pression élevée, l’objectif est de rester largement sous la capacité volumique du vaisseau et de réduire le risque d’injection intravasculaire accidentelle.
La glabelle, située entre les sourcils au-dessus du nez, est une zone notoirement à haut risque de complications oculaires.
Les artères supratrochléaires traversent cette région vers l’œil.
Les travaux de Woodward et al. ont mesuré le volume d’une artère supratrochléaire de la glabelle jusqu’à l’apex orbitaire, trouvant une capacité moyenne d’environ 0,085 mL (85 µL), avec une plage de 0,04 à 0,12 mL.
Un bolus de filler équivalent à ce volume dans la glabelle pourrait donc théoriquement remplir l’artère jusqu’à l’œil.
Les experts recommandent donc d’utiliser des bolus extrêmement petits dans cette zone [Woodward et al., 2017].
D’autres études confirment qu’un volume d’environ 0,04 à 0,05 mL peut bloquer la circulation ophtalmique via les artères glabellaires [Kyo-Ho et al., 2023].
En pratique, cela signifie effectuer plusieurs micro-injections plutôt qu’un seul bolus important, avec une pression minimale.
En limitant chaque dépôt à une fraction du volume artériel, l’injecteur diminue la probabilité qu’une injection intravasculaire fortuite atteigne la rétine.
Ainsi, il est conseillé d’être très conservateur et de limiter le volume du bolus à 0,025 mL par injection dans la glabelle.
La rhinoplastie médicale (injection de filler dans le nez) fait partie des procédures présentant le plus grand risque de cécité induite par un filler.
L’artère nasale dorsale, branche de l’artère ophtalmique via l’artère angulaire, longe le nez et peut transporter le produit vers l’œil.
Les injections sur cadavre ont montré que l’artère nasale dorsale ne contenait qu’environ 0,03 à 0,04 mL de volume jusqu’à l’artère ophtalmique.
Des revues récentes de cas indiquent d’ailleurs que le nez est désormais le site le plus souvent associé à la cécité due aux fillers, devant la glabelle.
C’est pourquoi une extrême prudence et des volumes très faibles sont recommandés pour les injections nasales.
En pratique, il faut limiter chaque bolus à environ 0,02 à 0,03 mL sur le dorsum ou la paroi latérale du nez [Kyo-Ho et al., 2023].
L’utilisation d’une technique en microgouttelettes (multiples micro-injections) et éventuellement d’une canule peut aider à éviter qu’un volume trop important soit injecté dans une artère.
Même cette petite quantité, si elle pénètre accidentellement dans une artère, suffit à occlure la circulation rétinienne, d’où l’importance d’une technique méticuleuse : injection lente, faible pression, repositionnement fréquent de l’aiguille.
Ainsi, notamment dans la partie supérieure du nez, nous conseillons de limiter la quantité de filler à un maximum de 0,02 mL par bolus ou fil linéaire rétrograde.
L’idéal est d’utiliser des seringues à insuline remplies à rebours, permettant des microbolus précis de 0,01 mL.
La région temporale est vascularisée par les branches de l’artère temporale superficielle (issue de la carotide externe), qui communiquent avec l’artère supraorbitale.
Des anastomoses relient également les artères temporales profondes à la circulation ophtalmique.
Bien que les cas de cécité après injection temporale soient rares, ils ont été rapportés. Une étude radiologique de 2025 menée par Sheth et al. a identifié quatre voies artérielles potentielles permettant à un filler injecté dans la zone temporale profonde d’atteindre l’artère ophtalmique.
Ces trajets sont plus longs et plus sinueux que ceux de la glabelle ou du nez, ce qui signifie qu’un volume plus important pourrait être nécessaire pour provoquer une occlusion oculaire.<br/>Ce risque moindre ne justifie pas pour autant des volumes élevés : il reste présent.
Les recommandations standard pour le comblement temporal sont d’injecter dans un plan profond, suprapériosté, avec de petites quantités (par exemple 0,05 mL maximum par dépôt) à l’aiguille, ou dans un plan sous-cutané ou interfascial à la canule.
Compte tenu des anastomoses, il est prudent de ne pas dépasser 0,05 mL par bolus dans la tempe.
L’utilisation d’injections rétrogrades incrémentales plutôt qu’un bolus unique réduit la probabilité qu’une quantité suffisante de produit atteigne l’artère ophtalmique par une voie collatérale.
Les injections de filler dans la vallée des larmes (creux sous les yeux) ou le sillon palpébro-malaire se situent dans une zone pér-orbitaire où les vaisseaux communiquent avec l’artère ophtalmique.
L’artère infra-orbitaire (branche de la maxillaire) et l’artère angulaire (branche terminale de la faciale) sont particulièrement concernées, car elles se connectent au système ophtalmique via les artères nasale dorsale et ophtalmique.
Bien que le volume exact de ces voies ne soit pas toujours mesuré, il est comparable à celui des artères voisines, soit environ 0,03 à 0,04 mL pour atteindre l’œil.
Les injections sous les yeux doivent donc suivre le principe du “moins, c’est mieux”.<br/>Utiliser les plus petits bolus efficaces, environ 0,02 à 0,05 mL à la fois, dans la région de la vallée des larmes.
Une canule est souvent utilisée afin de rester superficiel par rapport au septum orbitaire et de réduire le risque vasculaire.
Comme pour les autres zones, il faut injecter lentement en retirant la canule et rester dans le bon plan tissulaire.
En limitant chaque dépôt à un petit volume, l’injecteur se ménage une marge de sécurité en dessous du volume critique pouvant occlure les vaisseaux oculaires.
Les principales variables influençant le risque d’injection intravasculaire menant à une ischémie rétinienne, outre la limitation du volume injecté, incluent : le plan anatomique de l’artère, la direction de l’aiguille ou de la canule par rapport au vaisseau, le calibre de l’instrument, la force exercée lors de l’avancement, les propriétés rhéologiques du produit, la force d’extrusion, la flexibilité de la canule et les caractéristiques du tissu.
