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"C’est ainsi que la myo-relaxation chimique utilisant des micro doses de toxine botulique, va prendre son essor et gagner en popularité."
En 1990 au Canada, Madame le Docteur Jean Carruthers, chirurgienne ophtalmologiste à Vancouver, traite régulièrement des patients atteints de blépharo-spasmes (spasmes des paupières) avec des injections millimétrées au niveau des muscles de l’œil.
Elle remarque régulièrement la disparition des rides au niveau de la glabelle (entre les deux sourcils). Avec son époux dermatologue le Dr Alastair Carruthers, ils démarrent une étude clinique qui va durer 5 ans et dont ils présentent les résultats au congrès de l’AAD (Académie Américaine de Dermatologie) de 1992 à San Francisco. Or je crois être le seul médecin Français présent lors de cette session et j’avoue que ma réaction rejoint celle de nombre de mes collègues américains : je suis interloqué par le fait d’oser traiter les rides du front avec une telle toxine ! Il faut dire que sa simple évocation fout la trouille. Aussi j’oublie vite cette présentation. Je vais le regretter.
En 1897 est isolée la bactérie responsable de la production d’une protéine neurotoxique très puissante : le Clostridium botulinum. Cette bactérie « bacillus botulinum » est présente dans certaines conserves avariées ou dans certains sols. La toxi-infection alimentaire provoque une paralysie flasque des muscles moteurs, pouvant conduire à la mort, en particulier par asphyxie.
Dans les années 1970, utilisant la capacité de relaxation musculaire de la toxine de type A, Alan Scott, ophtalmologiste de San Francisco, publie la première étude dans le traitement de la diplopie, puis du strabisme de l’enfant. C’est le début des thérapeutiques utilisant la toxine botulique, surtout au niveau des yeux.
À partir de 1978, les injections de toxine botulique ne se contentent plus des troubles oculaires et s’intéressent au traitement des mouvements anormaux de la face.
Ainsi en 1988, Marie Hélène Marion, neurologue, l’introduit en France pour le traitement des dystonies faciales (Blépharospasme, dystonie oro mandibulaire, torticolis spasmodique et crampe de l’écrivain).
En France, c’est l’initiative d’un chirurgien plasticien qui va déclencher l’intérêt pour cette toxine : en effet, quelque temps après le fameux congrès de 1992, le Dr Patrick Klap, ORL, confirme au Dr Benjamin Ascher, qu’il a lui aussi constaté, que les patients traités pour des paralysies faciales, voient leurs rides disparaitre.
Venant régulièrement pratiquer des lipoaspirations dans la clinique du Dr Ascher, celui-ci me reparle alors de cette toxine médicale, qui était sortie de mon esprit et dont il a pu constater aux US l’efficacité remarquable. Il va dès lors s’employer à obtenir une autorisation officielle pour engager une étude clinique sur ses patients et les miens. Les résultats sont très démonstratifs.
Aussi dès le 22 octobre 1993, il présente à Paris au Congrès annuel de la Société Française de Chirurgie Plastique, une étude sur les injections de toxine pour traiter les rides du front. Beaucoup de ses confrères s’interrogent : un chirurgien ferait mieux de s’intéresser à la chirurgie ! Mais Ascher persiste et publie avec Patrick Klap, Marie-Hélène Marion et Françoise Chanteloub en septembre 1994 dans le Journal de Médecine esthétique et de chirurgie dermatologique (Vol XXI, 83), puis en février 1995 dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique (Vol. 40, n°1) : « La toxine botulique dans le traitement des rides frontoglabellaires et de la région orbitaire, étude préliminaire », étude effectuée sur 19 patientes suivies pendant 12 à 24 mois.
En septembre 1996, B. Ascher publie de nouveau dans le Journal de Médecine esthétique et de chirurgie Dermatologique (Volume XXIII, n° 91), l’étude ayant duré 4 ans sur 158 patients âgés de 30 à 64 ans (un certain nombre étant mes propres patients que j’ai accompagnés personnellement, je possède donc avec lui le plus de recul sur cette utilisation en France).
En 1998, il présente la toxine botulique à « l’International Master Course on Ageing Skin ».
Dès novembre 1997, le magazine Top Santé publie un dossier réalisé par Linh Pham et Yasmine Bourassé : « Les meilleures techniques pour être jeune et belle », dans lequel est posé la question : « Avez-vous entendu parler de la toxine botulique ? » Fasciné par les bons résultats et l’absence de complications (sans intervention, de toutes les façons, les erreurs se corrigent toutes seules sans séquelles en quelques mois), je convainc B. Ascher de former à cette nouvelle technique, 12 « experts » médecins et dermatologues déjà expérimentés en médecine esthétique, car faisant partie de mon association, le GRAME (Groupe de Recherche et d’Application Médico Esthétique).
C’est ainsi que la myo-relaxation chimique utilisant des micro doses de toxine botulique, va prendre son essor et gagner en popularité.
On va rapidement se retrouver avec 2 produits concurrents : le Botox* du laboratoire américain Allergan, (100 unités d’Onabotulinumtoxin A), qui obtient son autorisation par la FDA en 2002 pour le traitement de la glabelle et le Dysport* (500 unités d’Abobotulinum A), du laboratoire franco-anglais Ipsen-Beaufour.
En France, les autorités souhaitent distinguer le traitement des pathologies des indications esthétiques.
L’Afssaps autorise en 2003 la mise sur le marché (AMM) en France de la spécialité Vistabel* (50 unités Botox), concernant l’esthétique et qui ne s’adresse qu’aux rides intersourcilières de la glabelle. En 2009, l’Azzalure* (125 Unités Dysport) reçoit à son tour l’autorisation (sachant qu’une unité Botox équivaut à environ 2,5 /3 Unités Dysport). Ces deux spécialités autorisées dans leur indication esthétique, ne peuvent être délivrées que par des pharmacies d’officine ou par certains établissements pharmaceutiques visés à l’article R.5124-2 du code de santé publique.
En 2013, l’AMM est étendue aux rides de la patte d’oie.
Les autres localisations qui n’entrent pas dans l’AMM, sont traitées sous la responsabilité pleine et entière du praticien. Les spécialités suivantes deviennent réservées à l’usage hospitalier : Botox*, Dysport* et Neurobloc* ainsi que Xeomin* (Incobotulinum A, équivalant à 100 Unités Botox) du laboratoire allemand Merz, qui va à son tour être commercialisé en 50 unités avec Bocouture*. En 2023, ils sont rejoints par le Letybo* du laboratoire Croma.
La forme liquide d’Azzalure* : Azuliance*, est récemment distribuée, prête à l’emploi et ne nécessitant pas de reconstitution avec du sérum physiologique. Les toxines E, recombinante (Ipsen) ou native (Allergan/ Bonti) sont efficaces au bout de quelques heures seulement, mais en contre-partie la durabilité semble moindre.
D’autres toxines apparaissent, provenant de souches de bactéries différentes, annoncées avec une durée d’action plus prolongée (6 mois presque garantis !) : comme Relfydess* du laboratoire Galderma, qui lui aussi est prêt à l’emploi et ne nécessite pas de reconstitution.
Enfin la multiplication des toxines concurrentes va peut-être faire baisser les prix des produits. D’autres types de myo-modulateurs vont commencer à essayer de concurrencer la toxine botulique, comme le Daxxify*, un neuro-modulateur à base de peptides, le premier du genre, sur le marché américain, exempt de protéines sanguines humaines (albumine sérique) et d’ingrédients d’origine animale. Ses effets dureraient 6 mois, sans retouche. Les effets secondaires seraient également moindres.
Enfin il ne faut pas oublier qu’il existe une myomodulation mécanique concurrente en pleine évolution, qui joue sur le support volumétrique des muscles et la distension de leurs microfibrilles.
Bien qu’il en existe 8 types différents, c’est la toxine de type A qui est utilisée couramment, aussi bien en pathologie qu’en esthétique, à des doses extrêmement faibles et sans danger pour la vie. Cette toxine botulique de type A, utilisée en médecine en tant que relaxant musculaire (myorelaxant) entre en concurrence avec une petite molécule, l’acétylcholine, qui transmet l’information du nerf au muscle, (et également aux glandes sudoripares, qui sécrètent la sueur). En bloquant cette molécule au niveau des plaques motrices (où les terminaisons nerveuses entrent en contact avec les récepteurs musculaires de l’acétylcholine), la toxine inhibe la contraction musculaire. Il n’y a jamais de paralysie à proprement parler, puisqu’il est toujours possible de stimuler le muscle par une impulsion électrique.
Selon la dose utilisée, la saturation des récepteurs est plus ou moins intense et l’inhibition est plus ou moins forte. Il faut donc bien doser le nombre d’unités nécessaires pour obtenir l’effet désiré, en effectuant de petites injections intramusculaires qui ciblent les bons muscles faciaux que l’on souhaite relaxer.
Grosso modo, les muscles de la mimique se contractent dans des sens opposés (muscles agonistes et antagonistes), permettant toute la richesse de nos expressions, grâce aux liens étroits de la peau et des muscles par l’intermédiaire du SMAS (Système Musculaire Aponévrotique Superficiel). Au repos, ces muscles se neutralisent. L’existence de cette balance musculaire permet de favoriser un groupe de muscles en relaxant les muscles antagonistes grâce à l’injection ciblée de quelques unités de toxine. C’est par exemple le cas, lorsqu’on relaxe les muscles abaisseurs de la partie inférieure du visage (responsables en partie des plis d’amertume), afin de favoriser les muscles élévateurs (zygomatiques, etc.).
Ces toxines doivent pour la plupart respecter la chaîne du froid, sauf certaines plus récentes, comme le Bocouture*. Une étude effectuée dans les Hôpitaux cantonaux de Genève, a montré que les flacons de toxine, une fois mis en suspension, restent stériles et relativement efficaces jusqu’à 8 jours au réfrigérateur, sous la responsabilité du praticien (J Med Esth et Chir Derm. Vol XXXXV, 177, mars 2018, 15-18), à la condition d’y introduire à chaque fois une aiguille de prélèvement neuve.
On sait depuis le traitement du blépharospasme, qu’il est intéressant de relaxer les muscles qui conservent au repos un tonus trop fort réalisant une contraction anormale ou exagérée au repos. Cette hypertonie favorise les rides d’expression qui ont tendance à devenir permanentes. C’est le cas en particulier des rides horizontales du front (muscle frontal), de la glabelle entre les sourcils (muscles Corrugator et Procerus), et des pattes d’oie de chaque côté des yeux (muscles orbiculaires).
En dehors de ces 3 indications princeps autorisées, d’autres indications délicates se sont progressivement développées au niveau du visage : les rides de la région orbiculaire des paupières, la région nasale (rides du lapin, pointe du nez), les rides qui concernent l’orbiculaire des lèvres ainsi que la correction du rire gingival, la diminution du tonus des muscles abaisseurs du bas du visage et du cou, la réduction de l’hypertrophie des muscles masséters afin d’affiner l’ovale. D’autres régions du corps peuvent également être traitées (mollets, grand pectoral…).
Une autre indication thérapeutique hors AMM très intéressante s’est également développée au sein des services de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale (Hôpital Européen Georges Pompidou, Hôpital Salpêtrière) : le traitement du bruxisme et du syndrome algo dysfonctionnel des articulations temporo mandibulaires. Une étude sur 1150 cas publiée par Luc Chikhani, Jacques Dichamp, Francis Guilbert et Jacques-Charles Bertrand, montre une sédation complète des douleurs chez 64% des cas, une amélioration de l’ouverture buccale, une correction de l’hypertrophie des muscles masséters et/ou temporale avec amélioration cosmétique des contours du visage. Le bruxisme est supprimé dans 53 % des cas et diminué dans 22% des autres cas.
Le confort masticatoire est amélioré dans 73% des cas traités. Tout ceci avec une action thérapeutique durable.
Une autre indication qui concerne le confort des patients a fait l’objet de protocoles efficaces : elle concerne la transpiration excessive (hyperhidrose) des paumes des mains et des aisselles. En dehors des pathologies oculo-motrices, on trouve le traitement du torticolis et de la dystonie du cou, l’hyper-sialorrhée (bavage), le syndrome des loges, certaines affections gastro-entérologiques et urologiques, et même la migraine qui se trouve souvent soulagée.
Actuellement, la progression de ce traitement est de 8,8% par an et 20 millions de personnes dans le monde sont traitées annuellement. C’est le deuxième traitement esthétique au monde après les fillers injectables, sauf aux USA où il reste le premier.
L’Europe est le 3ème marché derrière les USA et l’Asie. La Chine possède sa toxine pour son marché intérieur, peu fiable, tandis que la Corée exporte des produits très sûrs : Neuronox*, Botulax* et Natoba*.
Surtout en Asie mais aussi par internet, se développe un marché parallèle avec du faux, des injections illégales et des injections dangereuses. En France, 100 000 personnes environ sont injectées annuellement pour des indications esthétiques. La satisfaction des patients évolue : si des femmes de plus en plus jeunes à titre souvent préventif, y ont de plus en plus recours, d’autres trentenaires ne veulent plus avoir un front lisse et être étiquetées « botoxées » : elles souhaitent conserver un front « naturel ».
Il existe une peur irrationnelle concernant la toxine botulique. À noter que beaucoup de « poisons » sont utilisés en médecine à doses extrêmement faibles, comme par exemple la digitaline, extraite de la plante digitale, qui traite l’insuffisance cardiaque. La toxine produite en grandes quantités peut théoriquement être utilisée comme arme bactériologique, mais heureusement, elle est difficile à manipuler car très fragile : par exemple, elle est très sensible à la chaleur (thermolabile) et à l’oxygène de l’air.
Une anecdote a pu inquiéter quant à son utilisation éventuelle à des fins de terrorisme : en Allemagne, les policiers ayant retrouvé un grand nombre de flacons de Toxine botulique dans une planque des terroristes de la « Bande à Bader », les autorités classent le produit comme une éventuelle arme du terrorisme, ce qui conduit la France à faire de même. Dès lors, les autorités françaises vont être extrêmement frileuses pour l’utilisation médicale de cette toxine. En réalité, comme nous l’avons vu plus haut, celleci étant très fragile et se neutralisant dès qu’elle se retrouve au contact de l’air, on ne voit pas comment elle pourrait être utilisée à des fins de terrorisme. Quelques accidents regrettables sur le sol américain ont pu tout au début jeter également le trouble : un médecin inconscient sans aucune formation avait réussi, on ne sait comment, à se procurer une toxine «industrielle » extrêmement dosée et l’injecte à son épouse et quelques patients, qui contractent tous le botulisme et décèdent ! Un autre dermatologue américain injecte les muscles du cou à une comédienne connue, afin de relaxer les cordes platysmales : elle porte plainte car elle ne peut plus tenir sa tête ! Heureusement l’effet est réversible au bout de quelques mois.
En 2007, l’Agence européenne du médicament (EMEA) décide de renforcer les précautions d’emploi et de compléter la liste des effets indésirables de ce médicament. Une note de pharmacovigilance de l’Afssaps, datée de juin 2007, rappelle à son tour les risques d’effets indésirables graves dus à la diffusion de la toxine botulique.
Cela explique en partie pourquoi jusqu’en 2003, les médicaments à base de toxine botulique ne sont utilisés en France qu’à des fins thérapeutiques, pour des dysfonctionnements neuromusculaires.
L’utilisation à visée esthétique se fait hors AMM, sous la responsabilité du praticien. Or il est à noter qu’aucune complication importante, grave ou durable, n’a jamais été déclarée en France en ce qui concerne l’utilisation strictement esthétique.
Il faut rappeler que les traités européens laissent à chaque pays souverain, la liberté de sa politique de santé et de dicter ses propres dispositions sanitaires.
On a d’ailleurs vécu lors de l’épidémie de Covid 19, la cacophonie européenne ! La France ne se prive pas de fréquemment faire cavalier seul, se fondant sur une notion souvent très excessive du principe de précaution, ce qui cache souvent des motivations plus générales de nature plus politique.
En août 1994, un responsable de la Direction Générale de la santé (DGS) écrit au Dr J.J. Legrand, Président de la SFME. Après avoir pris connaissance du programme de son Congrès, il note que la séance « évaluation préliminaire du traitement des rides du front et de la glabelle par injection de toxine botulique », est une technique « mettant en jeu des produits biologiques potentiellement dangereux, et cela en dehors de tout cadre législatif ou réglementaire (…) et ne paraissent pas conformes aux intérêts de la santé publique ».
Évidemment à l’époque, la toxine botulique fait peur ! Un article ahurissant, d’un professeur de neurologie dans le bulletin du Conseil de l’Ordre fait alors scandale, démontrant sa parfaite méconnaissance du sujet ! Dans le cas de la toxine, alors que tous les voyants scientifiques sont au vert, les autorités sanitaires décident en 2004 que seuls les médecins qualifiés en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en dermatologie, en chirurgie de la face et du cou, en chirurgie maxillo-faciale et en ophtalmologie, sont habilités à prescrire et injecter le Vistabel*.
En 2020, deux autres spécialités sont habilitées à utiliser la toxine : l’ORL et la chirurgie cervicofaciale. On interdit de fait aux médecins généralistes l’utilisation du BTX, pour soi-disant éviter les risques potentiels de détournement d’usage ou de mésusage, en fait une volonté manifeste d’empêcher les médecins généralistes de faire des actes de médecine esthétique. Du coup, ces derniers, seuls en Europe, y compris ceux qui en ont une grande expérience, sont poursuivis et condamnés sévèrement s’ils persistent à continuer, en particulier par le Conseil de l’Ordre des Médecins, (normalement chargé de valider les compétences !), véritable bras armé du gouvernement, quelle que soit sa couleur politique. C’est ainsi que je me suis vu personnellement condamné parce que j’en ai fait mention sur mon site internet, alors que j’ai été, avec Benjamin Ascher, un des tous premiers médecins à l’utiliser et que j’ai formé auparavant des centaines de spécialistes ! On marche vraiment sur la tête en France et nous sommes malheureusement la risée de toute l’Europe, nous qui nous vantions d’être des leaders en médecine et chirurgie esthétique.
Dans certains pays, même les infirmières qui ont été formées utilisent la toxine ! Quant aux spécialités autorisées (même sans aucune formation spécifique !), elles sont incapables de répondre seules à la forte demande, à moins que beaucoup de dermatologues français, qui sont déjà en nombre limité et débordés de travail, laissent de côté la dermatologie pour se consacrer à l’esthétique !
Bravo la politique de Santé publique ! Depuis des années, la Direction Générale de la Santé, admet qu’il s’agit là d’une anomalie et promet au syndicat national des médecins esthétiques présidé par le Dr François Turmel, une extension de l’autorisation aux médecins justifiant une formation. Mais la décision est sans cesse repoussée, toujours avec des arguments purement administratifs. La DGOS/DGS en est toujours à analyser les champs d’action autorisés aux médecins esthétiques en Europe et au Canada ! L’enseignement du nouveau diplôme comportant le BTX, il n’y aurait pas de problème pour modifier l’AMM, mais il faudra attendre l’arrivée des premiers diplômés, puis la validation des acquis des autres médecins expérimentés !
Dans le domaine de la santé, la France avance à la manière d’un escargot et les médecins étouffent à cause de décisions absurdes qui confinent au ridicule et qui contribuent à dévaloriser la profession.
Par le Dr Fanny POIROT
Par le Dr. Mélissa Badof
Par le Dr Jean-Jacques DEUTSCH
Par Jonathan POTIER
Par le Dr Alexandre KITIC & le Dr Sarra CRISTOFARI
Par le Dr Fanny POIROT
Par le Dr. Mélissa Badof
Par le Dr Jean-Jacques DEUTSCH
Par Jonathan POTIER
