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"Si une condition parafonctionnelle symptomatique est suspectée, il est recommandé de collaborer avec un professionnel dentaire pour adopter une approche holistique et une gestion plus efficace."
DDS (Brésil), Stat Exam (Royaume-Uni), MSc Aesth Medicine (Royaume-Uni)
Diplômée au Brésil à la prestigieuse université de l'État de São Paulo (UNESP), le Dr Hiratsuka Dalmedo travaille au Royaume-Uni depuis 25 ans.
Elle a obtenu le « Certificate of Facial Aesthetics Masterclass » du Royal College of Surgeons of England, puis le Master en médecine esthétique avec distinction de la célèbre Queen Mary University of London, sur le thème « Management of Bruxism and Masseteric Hypertrophy with Botulinum Toxin A » (gestion du bruxisme et de l'hypertrophie massétérine à l'aide de la toxine botulique A).
Elle occupe actuellement le poste de maître de conférences clinique et de responsable des activités de formation dans le cadre du programme de troisième cycle en médecine esthétique à l'université Queen Mary de Londres.
Le Dr Hiratsuka Dalmedo est engagé dans l'enseignement à tous les niveaux, avec un accent particulier sur les traitements non chirurgicaux et un intérêt spécial pour les cours sur les cadavres avec l'anatomie appliquée aux produits injectables et les ateliers avec des modèles vivants, ayant contribué en tant qu'orateur à de nombreuses conférences à travers le Royaume-Uni, l'Europe et le Moyen-Orient.
Elle est tutrice nationale et internationale pour la formation S.A.F.E. (Stylage & Anatomy for Facial Experience) en association avec Thinkin du Dr Benjamin Ascher (France) et International Key Opinion Leader pour Vivacy UK.
Équilibrant son temps entre la pratique clinique en dentisterie et en esthétique, ainsi que ses responsabilités d'enseignante à Londres, elle reste passionnée par l'élévation des normes et la promotion de l'excellence en médecine esthétique.
En 2013, un panel international d'experts a défini le bruxisme comme 'une activité répétitive des muscles de la mâchoire caractérisée par le serrage ou le grincement des dents et/ou par le maintien ou l'avance de la mandibule' [1]. Les définitions sont actuellement révisées pour mettre à jour cette condition, passant d'un 'trouble du mouvement chez des individus autrement en bonne santé à un facteur de risque', car les niveaux anormaux d'activité musculaire augmentent le risque d'effets néfastes sur la santé bucco-dentaire. Elles visent aussi à établir des différences entre le bruxisme du sommeil (BS) et le bruxisme de veille (BV) [2].
Ces deux manifestations circadiennes sont considérées comme des conditions qui se chevauchent, le BV étant caractérisé par un contact dentaire répétitif ou soutenu et/ou un maintien ou une avance de la mandibule, et le BS par une activité musculaire anormale rythmique ou arythmique pendant les éveils durant le sommeil [3].
L'activité rythmique des muscles masticateurs (ARMM) est considérée comme une activité physiologique des muscles de la mâchoire durant le sommeil, présente chez 60 % de la population adulte, avec un schéma récurrent et répétitif de bruxisme, jusqu'à trois fois plus fréquent que chez les patients témoins [4]. L'éveil du sommeil est défini comme un réveil momentané du sommeil, marqué par une augmentation de l'activité respiratoire et cardiaque autonome, qui se produit de 6 à 14 fois par heure pendant le sommeil sans retour complet à la conscience [5,6].
L'étiologie précise reste inconnue, bien que, dans le passé, le bruxisme ait été lié à des différences d'occlusion dentaire et des anomalies des structures orales et faciales, l'accent est désormais mis sur les facteurs centraux de régulation, en particulier le réseau des noyaux de la base et l'éveil pendant le sommeil [7,8].
D'autres facteurs importants qui peuvent jouer un rôle sont d'ordre psychosocial, tels que le stress, l'anxiété et le type de personnalité, ainsi que pathophysiologiques, tels que la génétique, le tabagisme, une consommation excessive d'alcool et de caféine, les drogues illicites (cocaïne, ecstasy) et certains médicaments (par exemple, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) [9].
La grande variation dans la méthodologie appliquée pour le diagnostic, les caractéristiques des sujets étudiés et les types de bruxisme (BS ou BV) conduit à une large différence de prévalence dans la littérature, affectant de 6 à 91 % de la population adulte sans différences significatives entre les sexes [10].
Décrite pour la première fois par Legg en 1880, l'hypertrophie massétérique (HM) est une entité rare, pouvant se présenter sous forme d'un élargissement bénin unilatéral ou bilatéral des muscles masséters. Il n'y a pas de prévalence liée au sexe et les patients sont généralement âgés de 20 à 40 ans [11].
L'étiologie de cette condition est inconnue et pas toujours liée à des conditions parafonctionnelles comme le bruxisme, mais elle peut être liée à une hyperfonction des masséters due à des habitudes anormales telles que le chewing-gum et le type d'alimentation, en particulier les aliments durs.
L'HM ou l'élargissement des muscles masséters est l'un des facteurs causatifs entraînant des changements significatifs dans la définition de la ligne de la mâchoire et de l'angle mandibulaire.
Le poids du bas du visage avec un angle mandibulaire proéminent n'est généralement pas perçu comme esthétiquement agréable par les patientes, qui considèrent ces caractéristiques comme un trait masculin.
L'estime de soi peut être affectée, d'autant plus si la condition est accompagnée ou causée par le bruxisme, pouvant entraîner des altérations fonctionnelles à long terme et des symptômes tels que des douleurs orales et temporo-mandibulaires, des maux de tête et des problèmes dentaires.
L'HM et le bruxisme sont deux entités liées mais nécessitent une évaluation individuelle.
La demande de traitement dépend de la présence de signes et symptômes. Un examen clinique comprenant la palpation et l'inspection des muscles masséters en position de repos et lors du serrage des dents doit être effectué pour évaluer la force et la rigidité des muscles. Le clinicien doit être capable de différencier l'élargissement bénin des masséters d'autres conditions telles que des tumeurs, des maladies des glandes salivaires, une hypertrophie de la glande parotide et une protubérance osseuse mandibulaire isolée [12]. La pensée actuelle renforce le concept d'interventions conservatrices ; les thérapies occlusales irréversibles et invasives ne sont donc pas conformes à la gestion actuelle du bruxisme [13].
Certaines interventions comportementales telles que la relaxation, l'hypnothérapie, le biofeedback et la thérapie cognitivo-comportementale peuvent apporter un certain soulagement des symptômes, mais sans preuve notable ou avantage par rapport à la thérapie par gouttière occlusale [14].
Il manque des preuves suffisantes pour l'utilisation prolongée de la pharmacothérapie, telle que les anxiolytiques ou les antidépresseurs.
Les premiers travaux de Tan et al. en 2000 ont suggéré la toxine botulique A (BoTN-A) comme un traitement sûr et efficace pour le bruxisme, réduisant l'activité musculaire [15]. Ces dernières années, l'utilisation de BoTN-A dans les thérapies contre le bruxisme a gagné en pertinence. En raison de son affinité pour les synapses cholinergiques et de son mécanisme d'action à la jonction neuromusculaire, elle bloque la libération d'acétylcholine des nerfs moteurs, entraînant une relaxation musculaire à des doses thérapeutiques.
Cela conduit à une diminution des niveaux intenses d'activité motrice du muscle masséter (MM) et a montré des bienfaits pour les patients bruxistes et pour ceux qui cherchent à améliorer esthétiquement le contour du bas du visage [16].
Malgré l'utilisation croissante de BoTN-A pour contrôler l'activité musculaire dans le bruxisme, il y a un manque de standardisation concernant la dose optimale.
La littérature montre des preuves d'efficacité avec l'utilisation de 20 à 30 UI de toxine botulique Onabotulinum de chaque côté chez les patients caucasiens, jusqu'à 40 à 60 UI chez les patients asiatiques de chaque côté, et l'utilisation de la toxine botulique Abobotulinum de 60 à 120 SU des deux côtés [17,18]. Des études récentes utilisant la toxine botulique Prabotulinum ont montré que même une dose plus faible de 15 UI réduisait les symptômes et l'épaisseur du masséter, entraînant une amélioration notable du contour du visage [19].
Pour identifier la 'zone la plus sûre' pour les injections, je recommande la palpation des MM et la connaissance des structures anatomiques avoisinantes importantes (Fig. 1) :
La glande parotide couvre la partie postérieure du MM, et dans certains cas, elle peut couvrir l'ensemble du muscle sauf la portion antérieure.
Le canal parotidien est superficiel par rapport au MM, situé généralement sur ou au-dessus de la ligne de référence reliant le tragus et le chélion.
La branche marginale du nerf facial est généralement située à une moyenne de 7,4 mm au-dessus de la marge mandibulaire inférieure.
L'artère et la veine faciales passent généralement antérieurement au muscle, la veine faciale étant à la surface du muscle.
Des variations anatomiques existent et elles servent uniquement de lignes directrices pour localiser théoriquement le site le plus sûr pour les injections [20].
Dans ma propre pratique, je délimite les frontières suivantes (Fig. 2) :
Lobe de l'oreille au chélion.
Postérieur : 1 cm du tragus.
Antérieur : 1 cm derrière la bordure antérieure du MM, ceci peut être ressenti en demandant au patient de serrer les dents et en palpant la bordure.
Inférieur : 1 cm au-dessus de la marge inférieure de la mandibule.
Trois à quatre points d'injection sont marqués, espacés de 1 cm ; le marquage est préférable lorsque le patient serre les dents.
Les points d'injection peuvent varier en fonction de la masse et de la largeur du MM, ainsi que du dosage variable.
Le plan d'injection est profond et perpendiculaire à l'os, il est donc recommandé d'utiliser une aiguille de 13 mm au lieu des aiguilles de 8 mm généralement utilisées pour les injections anti-rides de BoTN-A.
Pour garantir que la toxine est uniformément répartie dans toutes les couches musculaires, une administration rétrograde de la toxine peut également être adoptée.
Les résultats sont graduels, avec une faiblesse musculaire apparaissant dès deux semaines après les injections, et des différences statistiquement significatives dans les changements faciaux et le soulagement des symptômes atteignant leur pic trois mois après le traitement et diminuant à six mois [21].
L'effet de l'atrophie musculaire est secondaire à la relaxation, c'est pourquoi il est pertinent de prendre en compte la longévité de l'effet pour déterminer la nécessité d'injections de rappel.
Malgré le profil de sécurité, des complications localisées et légères telles que douleur, sensibilité, hématome et ecchymose peuvent survenir, mais ces complications sont auto-limitantes et de nature intermittente.
Peng en 2018 a regroupé les complications survenues chez 680 patients ayant reçu 2036 séances de BoTN-A sur une période de 6 ans. L'incidence la plus élevée concernait la diminution de la force de mastication et la douleur (30 %), qui se sont améliorées en une semaine, les ecchymoses (2,5 %), les maux de tête (0,58 %), les joues creuses (0,44 %), le relâchement (0,20 %) et la limitation du sourire (0,15 %) [22].
Les complications indésirables et plus durables incluent les joues creuses et le sourire asymétrique, probablement dues à des injections dans les muscles zygomatiques entraînant une perte de volume sous-zygomatique, des changements dans l'expression du sourire par diffusion de la toxine dans le muscle risorius, ainsi que l'aggravation du relâchement et de l'affaissement de la peau en raison d'une réduction substantielle du volume, principalement chez les patients plus âgés [23,24].
Une complication notable est connue sous le nom de 'gonflement paradoxal' (Fig. 3), caractérisée par un gonflement musculaire lors de la mastication ou du serrage, l'étiologie suggérée étant l'hyperactivité des fibres massétériques non affectées par la toxine. L'auteur a adopté l'administration rétrograde du produit pour atteindre toutes les couches musculaires et réduire la probabilité de cet effet indésirable [22]. La gestion de cet effet secondaire passe par la réinjection de la zone enflée du MM.
La toxine botulique A a montré être un traitement sûr et efficace pour le bruxisme et l'hypertrophie massétérique.
Si une condition parafonctionnelle symptomatique est suspectée, il est recommandé de collaborer avec un professionnel dentaire pour adopter une approche holistique et une gestion plus efficace.
Le traitement de l'hypertrophie massétérique doit être personnalisé, en combinaison avec une évaluation approfondie des autres zones faciales afin d'obtenir un équilibre et une harmonie.
La connaissance des structures anatomiques permettra des techniques d'injection plus sûres avec moins de complications.
Fig.1
Fig.2
Fig.3
Étiquette :
A - Avant le traitement
B - Résultats après 12 mois
Traitement avec l’Abobotulinum toxine 80 SU de chaque côté, réduit à 60 UD de chaque côté après 6 mois.
Intervalle entre les injections : 3 mois
Étiquette :
A - Avant traitement
B - Résultats après 2 mois
Traitement par toxine onabotulique 20U de chaque côté, suivi de 10U de chaque côté pour traiter le bombement paradoxal 2 semaines après le traitement initial.
